Syndrome d'Apert

Le syndrome d'Apert (ou acro-céphalo-syndactylie de type 1) est une maladie génétique rare présente à la naissance (congénitale) caractérisée par des malformations :

du crâne (une craniosténose bicoronale généralement),
du visage (développement insuffisant de la partie moyenne du visage),
des doigts et des orteils (syndactylies).

Crédits : Filière TETECOU et CRMR CRANIOST (crâne), Piotr Siedlecki - licence Creative Commons (visage), Freepik.com (main, pied)

L'incidence du syndrome d'Apert est estimée à 1 nouveau-né sur 50 000 à 160 000.

Le syndrome d'Apert est une maladie génétique due à des mutations (Ser252Trp et Pro253Arg) du gèneFGFR2 (localisé sur le chromosome 10), impliqué dans la signalisation cellulaire au cours du développement embryonnaire.

Génétique des craniosténoses

Pr Corinne Collet

Journée Recherche & Innovation 2021 de la Filière TETECOU

Les mutations du gène FGFR2 apparaissent généralement de façon spontanée dans une famille (néomutation) et pourraient être associées, dans certains cas, à l'âge avancé du père.

Ces mutations peuvent se transmettre à la génération suivante selon le mode autosomique dominant, ce qui signifie que si l’un des parents est porteur du gène muté, il a une probabilité de 50 % de transmettre le syndrome à ses enfants.

Au sein d'une même famille, certaines personnes peuvent avoir des atteintes sévères alors que d'autres auront des manifestations plus légères.

Les manifestations

Le syndrome d’Apert est défini comme étant une craniosténose syndromique : la craniosténose n’est pas isolée mais associée à des atteintes d’autres structures ou organes.

Il s’agit d’une faciocraniosténose, c’est-à-dire que la craniosténose est associée à des malformations du visage.

Le syndrome d’Apert est classé parmi les acro-céphalo-syndactylies, ce qui signifie qu’il associe une craniosténose, un développement insuffisant des structures du visage et des malformations des doigts et des orteils.

Ces malformations peuvent être à l'origine d'une gêne esthétique, source d'une mauvaise estime de soi, de difficultés d'intégration sociale, scolaire et professionnelle.

Malformations du crâne

Les personnes atteintes du syndrome d'Apert ont une craniosténose complexe (impliquant plusieurs sutures), le plus souvent bicoronale (fermeture prématurée des deux sutures coronales situées à l'avant du crâne, et qui rejoignent la fontanelle antérieure) à l'origine d'une tête large avec un front plat (on parle de brachycéphalie). D'autres sutures peuvent être impliquées.

De plus, les sutures métopiques et sagittales sont anormalement larges.

Ces anomalies du crâne sont visibles à la naissance.

Le visage est symétrique dans le cas où les 2 sutures coronales sont atteintes.

Crédit : CRMR CRANIOST et Filière TETECOU

Brachycéphalie : fermeture prématurée des deux sutures coronales

La fusion prématurée des sutures coronales empêche la partie antérieure du crâne de se développer normalement et peut être à l'origine d'une réduction du volume intracrânien et d'une hypertension intracrânienne, pouvant être responsables de conséquences graves sur la vision, le développement intellectuel et psychomoteur.

Avec la croissance de l'enfant, un aspect de turricéphalie peut apparaître :

le front est très haut et semble un peu bombé
les orbites sont peu profondes
l’exorbitisme devient plus évident (les yeux semblent sortir des orbites).

Les personnes atteintes du syndrome d'Apert peuvent avoir des yeux très espacés (hypertélorisme) et des yeux exorbités (exophtalmie).

Malformations de la partie moyenne du visage

Les enfants atteints ont un développement insuffisant (hypoplasie) de la partie moyenne du visage, qui est de plus positionnée en retrait.

La mâchoire supérieure (maxillaire) est trop petite, avec une inversion de l'articulé dentaire (les dents du bas recouvrent les dents du haut).

L'os du nez est raccourci (hypoplasie).

D'autres malformations ORL peuvent être présentes, telles qu'une sténose ou une atrésie des choanes, des anomalies de la trachée.

Certains enfants ont également des anomalies du palais (fente palatine), sources de difficultés pour téter et s’alimenter.

Atrésie des choanes

Crédit : Cassandra Vion

Fente palatine

Crédit : Cassandra Vion

Les difficultés respiratoires (incluant une apnée obstructive du sommeil) de sévérité variable, liées au développement insuffisant de la partie moyenne du visage et aux malformations ORL, nécessitent une prise en charge ORL précoce.

Un déficit auditif est le plus souvent présent.

Il est causé par une sténose du conduit auditif, des malformations des osselets de l'oreille moyenne, des anomalies des canaux semi-circulaires de l'oreille interne.

Malformations des mains et des pieds

Les doigts des mains et les orteils sont fusionnés (syndactylie) partiellement ou complètement : on parle d'aspect "en moufles" des mains et des pieds.

Ces fusions impliquent à la fois les os et les tissus mous (syndactylies osseuses et cutanées/membranaires).

Elles affectent toujours les 4 membres, mais peuvent être asymétriques.

Les 3 doigts du milieu sont toujours fusionnés, et les 2 autres doigts peuvent l'être également.

Ces malformations, associées à la faciocraniosténose, sont caractéristiques du syndrome d'Apert.

Une polydactylie (présence de doigts et/ou d'orteils supplémentaires) peut être présente.

Anomalies dentaires

Des anomalies dentaires sont souvent présentes : agénésies dentaires (le plus souvent des canines maxillaires), anomalies de l'émail, retards d'éruption, malpositions dentaires, ...

Agénésie dentaire

Crédit : Cassandra Vion

Manifestations neurologiques

Un déficit intellectuel concerne près de 50% des personnes atteintes du syndrome d'Apert.

Le développement de la parole et du langage est souvent retardé.

Certaines structures du cerveau peuvent être malformées : corps calleux, septum pellucidum, système limbique, ...

Une ventriculomégalie est présente chez la plupart des personnes porteuses du syndrome d'Apert.

Une anomalie de Chiari est parfois diagnostiquée.

Autres manifestations

D'autres malformations et anomalies peuvent être présentes :

- du squelette : fusion de vertèbres cervicales (C5 et C6 le plus souvent), mobilité réduite de l'épaule, malformations des bras
- de la peau (hyperhidrose, acné)
- du coeur
- du système digestif
- du système urinaire

Le diagnostic

Le diagnostic peut être posé avant ou à la naissance du fait des traits caractéristiques du visage, des malformations du crâne associées à celles des mains et des pieds.

Les spécificités de la craniosténose et des malformations des doigts et des pieds permettent de différencier le syndrome d'Apert d'autres faciocraniosténoses (syndromes de Pfeiffer, de Saethre-Chotzen, de Jackson-Weiss, de Beare-Stevenson, d'Antley-Bixler, maladie de Crouzon).

La confirmation du diagnostic du syndrome d'Apert se fait par un test génétique moléculaire identifiant les mutations spécifiques dans le gène FGFR2.

La prise en charge

La prise en charge du syndrome d'Apert doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire expérimentée de chirurgiens hautement qualifiés : neurochirurgien, chirurgien plasticien pédiatrique, chirurgien maxillo-facial, chirurgien ORL, chirurgien de la main, orthopédiste ainsi que : neuropédiatre, généticien, cardiologue, ophtalmologue, pédiatre, anesthésiste, radiologue, orthodontiste, kinésithérapeute, orthophoniste, nutritionniste, audioprothésiste, podologue, psychologue, puéricultrice, auxiliaire de puériculture, infirmier, assistant social.

Les traitements les plus prioritaires concernent les troubles de la respiration et l'hypertension intracrânienne.

Les personnes atteintes du syndrome d’Apert ont besoin de plusieurs interventions chirurgicales de l’enfance à l’âge adulte, qu’il est nécessaire de planifier minutieusement en collaboration avec différents spécialistes.

Prise en charge craniofaciale

Le traitement de la craniosténose est exclusivement chirurgical et doit être réalisé dans les premiers 12 mois de vie afin d'augmenter le volume crânien et réduire ainsi le risque d’hypertension intracrânienne et les possibles conséquences sur le développement psychomoteur et la vision.

La chirurgie va permettre d’avancer la partie du front et des orbites, qui sont aplatis et déplacés vers l'arrière, avec un geste de remodelage et d'avancement fronto-crânien. La partie de front remodelée et avancée est tenue en place par des vis et des plaques résorbables qui vont disparaître 6 à 18 mois après la chirurgie.

Cette chirurgie est réalisée autour des 7-8 mois de l'enfant.

Dans certains cas, si l’enfant présente également un aplatissement postérieur du crâne, une chirurgie en 2 temps pourra être proposée :

Un geste d’expansion postérieure avec ou sans distracteurs crâniens autour de l’âge de 5-6 mois
Un geste d’avancement fronto-crânien vers l’âge de 9-12 mois.

La cicatrice chirurgicale est toujours la même, bien cachée dans les cheveux.

La prise en charge chirurgicale est particulièrement importante et un soutien psychologique pour l’enfant et les proches est indispensable.

Le risque de réapparition à distance d'une hypertension intracrânienne justifie la nécessité d’un suivi annuel avec des examens ophtalmologiques de fond d'œil (FO) qui vont permettre de détecter rapidement un éventuel problème et programmer si besoin une 2^e chirurgie à distance.

Un possible retard d’ossification peut justifier des chirurgies « réparatrices » à l’adolescence.

Prise en charge ORL

Une prise en charge ORL précoce est nécessaire pour traiter les troubles respiratoires et pouvoir dépister rapidement un éventuel déficit auditif en vue d'appareiller l’enfant si nécessaire, pour favoriser le développement du langage.

Ventilation non invasive

Crédit : Cassandra Vion

Appareillages auditifsCrédit : Cassandra Vion

Prise en charge neurologique

En plus de l’IRM cérébrale, toujours réalisée au moment de la chirurgie pour bien évaluer la présence d’une éventuelle malformation du cerveau, un éléctroencéphalogramme (EEG) et une consultation avec un neuropédiatre sont nécessaires dans la première année de vie.

Chirurgie de la fente palatine

Les anomalies du palais sont prises en charge chirurgicalement par une équipe puridisciplinaire spécialisée (chirurgien maxillo-facial, chirurgien plasticien) avec un accompagnement orthophonique et un suivi en orthopédie dento-faciale.

Prise en charge des malformations des mains et des pieds

Les anomalies des mains et des pieds peuvent être pris en charge par une équipe expérimentée en chirurgie de la main et en orthopédie.

Les personnes atteintes du syndrome d'Apert doivent être prises en charge dans les Centres de Référence ou de Compétence Maladies Rares Craniosténoses et Malformations craniofaciales (CRANIOST).

Et également dans :

les Centres de Référence ou de Compétence des Fentes et Malformations faciales (MAFACE) pour la prise en charge des malformations faciales,
les Centres de Référence ou de Compétence des Malformations ORL Rares (MALO) pour la prise en charge des manifestations ORL,
les Centres de Référence ou de Compétence des Maladies Rares Orales et Dentaires (O-Rares) pour leurs soins dentaires,
les Centres de Référence ou de Compétence du Syndrome de Pierre Robin et Troubles de succion-déglutition congénitaux (SPRATON) pour la prise en charge des difficultés d'alimentation.

L'Education Thérapeutique du Patient (ETP)

Les enfants porteurs du syndrome d'Apert peuvent bénéficier des programmes suivants d'Éducation Thérapeutique du Patient au sein de la Filière TETECOU :

Accompagnement de la distraction cranio-faciale dans les faciocraniosténoses (Hôpital Necker)
Comprendre et mieux vivre avec une craniosténose (Hospices Civils de Lyon)
Éducation thérapeutique pour la prévention des complications et l'amélioration de la qualité de vie des enfants atteints de malformations de la face et de la cavité buccale (Hôpital Necker)
E...change de regard : Programme destiné aux enfants (entre 6 et 11 ans) ayant une maladie rare et souffrant du regard des autres (Hôpital Necker)

Des ateliers éducatifs, sur l'estime de soi, par exemple, ou des rencontres avec d'autres parents ou enfants peuvent également être organisés.