Prise en charge des soins :

L'ALD 31 pour les agénésies dentaires multiples

Les agénésies dentaires multiples désignent :

• l'oligodontie : absence de développement de 6 dents permanentes ou plus (hors dents de sagesse)

• l'anodontie : absence de développement de l'ensemble des dents.

Il s'agit de maladies rares, d'origine génétique, reconnues comme affection de longue durée exonérante hors-liste (ALD 31) par l'Assurance Maladie pour la prise en charge à 100% du traitement implanto-prothétique (pose d'implants dentaires) chez l'enfant de plus de 6 ans et chez l'adulte.

L'hypodontie, absence de développement de 1 à 5 dents permanentes, n'est pas en soi une maladie rare et n'est pas concernée par cette ALD 31 (même lorsqu'elle est présente dans le contexte d'une maladie rare).

Les conditions de prise en charge

L'oligodontie ou anodontie peut être isolée ou syndromique.

• Chez l'enfant

Pour bénéficier de l'ALD 31, 6 dents permanentes ou plus (hors dents de sagesse) doivent être absentes à l'arcade mandibulaire (mâchoire inférieure) du fait de l'agénésie (absence de développement).

L'enfant doit avoir plus de 6 ans.

• Chez l'adulte

Pour bénéficier de l'ALD 31, 6 dents permanentes ou plus (hors dents de sagesse) doivent être absentes sur l'ensemble de la denture du fait de l'agénésie.

Parmi les dents absentes, il doit manquer obligatoirement au moins l'une des dents suivantes :

Cela exclut donc les dents les plus fréquemment absentes dans la population générale  : incisives supérieures droite (12) et gauche (22), prémolaires supérieures droite (15) et gauche (25), prémolaires inférieures droite (45) et gauche (35), dents de sagesse (18, 28, 38 et 48),

Exemples :

- une personne ayant une agénésie de 6 dents, les 2 incisives supérieures 12 - 22 et les 4 prémolaires 15 - 25 - 35 - 45 ne pourra pas bénéficier de l'ALD 31.

- une personne ayant une agénésie de 6 dents, 5 mêmes dents que ci-dessus plus une molaire, pourra bénéficier de l'ALD 31 pour la pose d'implants pour les 6 dents, puisque une de ses dents absentes figure dans la liste des dents devant être manquantes.

La personne doit avoir terminée sa croissance.

Le diagnostic d'oligodontie doit être confirmé par un généticien ou un professionnel d'un centre maladies rares.

Un diagnostic génétique n'est pas obligatoire ; un diagnostic clinique est suffisant.

Les traitements pris en charge

L'ALD 31 permet la prise en charge à 100%, dans la limite du plafond de la sécurité sociale des traitements pré-implantaires, implantaires et du coût de l'implant lui-même.

Cela comprend donc tous les actes nécessaires à la pose des implants : examens, greffe osseuse, simulation sur moulage ou logiciel, gingivoplastie ....

Les tarifs en sont fixés par l'Assurance Maladie, et sont opposables ; les dépassements d'honoraire ne sont pas autorisés.

Il n'y a donc pas de reste à charge pour la personne.

L'ALD 31 ne prend pas en charge les autres étapes du traitement :

• traitement prothétique : coût de la prothèse fixe (couronne fixée sur l'implant) et tous les actes nécessaires à sa mise en place
• orthodontie
• ...

Ces traitements sont remboursés au tarif habituel de l'Assurance Maladie, et dans les mêmes conditions.

Des dépassements d'honoraires sont possibles, et il y a donc le plus souvent un reste à charge important pour la personne.

• Chez l'enfant

L'ALD 31 prend en charge la pose de 2 à 4 implants afin de stabiliser une prothèse complète mandibulaire symphysaire (région antérieure de la mâchoire inférieure), la prothèse étant clipsée sur les implants.

Cette prise en charge est possible uniquement après échec ou intolérance d'une prothèse conventionnelle.

Elle comprend les étapes pré-implantaires et implantaires du traitement, ainsi que l'étape prothétique mais uniquement pour la pose de prothèses amovibles supra-implantaires (couronnes amovibles fixées sur les implants).

Cependant, ce sont le plus souvent des prothèses fixes qui sont nécessaires, et non amovibles. Leur coût ne sera alors pas couvert par l'ALD 31.

• Chez l'adulte

L'ALD 31 prend en charge la pose de 10 implants maximum : étapes pré-implantaires et implantaires uniquement.

Les démarches

La personne est reconnue en ALD par le service médical de l'Assurance Maladie sur demande de son médecin traitant ou de son médecin spécialiste (pour les enfants de moins de 16 ans).

Cette demande est réalisée en coordination avec le chirurgien-dentiste ou le stomatologue traitant, afin d'établir le protocole de soins.

Le dossier de demande

La demande comprend plusieurs documents :

• le protocole de soins
• l'aide au remplissage du protocole de soins (formulaire différent pour l'enfant et l'adulte)
• une radiographie panoramique dentaire (de moins d'un an et de bonne qualité ; pas de photocopie)
• une radiographie récente de la main et du poignet (uniquement pour les enfants en fin de croissance : jeunes hommes âgés de 17 ou plus et jeunes filles âgées de 14 ans ou plus)

- Le chirurgien-dentiste (ou stomatologue) complète l'aide au remplissage : description de l'agénésie et du plan de traitement envisagé. Il lui est également possible de transmettre les informations nécessaires au médecin traitant, qui remplira le formulaire.

- Le médecin traitant complète le protocole de soins, à partir des informations présentes dans l'aide au remplissage.

- La radiographie panoramique dentaire montre les dents absentes et atteste du caractère congénital de la pathologie (dents ne s'étant pas développées et non qui ont été extraites).

- La radiographie de la main et du poignet permet d'apprécier l'âge osseux et ainsi de déterminer la croissance de l'enfant.

Il n'est pas nécessaire d'y joindre un devis.

Le dossier de demande d'ALD 31 est adressé au service médical de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) par le médecin traitant ou le chirurgien-dentiste.

Il est transmis à la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), qui expertise la demande (en lien avec les Centres O-Rares si besoin), et prononce un accord ou un refus de prise en charge (réponse transmise à la CPAM).

Liste et coordonnées des Centres O-Rares

Le protocole de soins et l'aide au remplissage

Le protocole de soins doit mentionner :

• le diagnostic (CIM10 K0.00 en cas d'oligodontie isolée ou le nom du syndrome)
• les signes cliniques (agénésie de x dents, malocclusion, trouble fonctionnel, esthétique ...)
• les spécialités pharmaceutiques (implants ostéointégrés selon les codes du chapitre 11.02.05.02 de la CCAM pour le traitement des agénésies multiples liées à une maladie rare ; les autres soins peuvent être indiqués mais ils ne seront pas pris en charge : prothèses, orthodontie ...)
• les professionnels intervenants (orthodontiste ...)
• la durée prévisible des soins

L'aide au remplissage doit comporter :

• la formule dentaire (identification des agénésies et des dents absentes pour d'autres causes : nombre et numéros des dents manquantes)
• les examens d'imagerie préconisés
• les principales étapes thérapeutiques (pré-implantaire, simulation ....)

La durée de validité

L'ALD est valable selon la durée validée par le médecin-conseil, avec une durée maximale de 5 ou 10 ans.

Ensuite, son renouvellement est possible, sur demande et en fonction des besoins. Il sera ainsi possible de remplacer les implants si nécessaire.

La prise en charge financière 

Les soins pris en charge par l'ALD 31

Les étapes pré-implantaire et implantaire du traitement sont prises intégralement en charge par l'Assurance Maladie, aux tarifs fixés, sans dépassement d'honoraire possible.

Il n'y a donc pas de reste à charge pour la personne pour ces soins.

Le chirurgien-dentiste doit pour ce faire coder les actes réalisés avec les codes de la CCAM spécifiques de l'implantologie des agénésies dentaires (chapitre 11.02.05.02), différents de ceux qu'il utilise habituellement.

Certains actes supplémentaires, qui ne sont habituellement pas facturés car inclus dans la pose de l'implant, peuvent être codés spécifiquement pour les agénésies dentaires. C'est le cas, par exemples, de l'examen par cone-beam, de la réalisation de guides chirurgicaux, de la simulation sur un articulateur.

Les soins non pris en charge par l'ALD 31

Les autres étapes du traitement (prothèse et soins associés, orthodontie ....) ne sont pas couverts par l'ALD 31.

Leurs tarifs et remboursements sont donc ceux habituellement pratiqués, avec des dépassements d'honoraire.

Ils sont à l'origine de restes à charge importants pour la personne.

Les autres traitements qui pourraient être nécessaires, tels que la pose d'implants dentaires supplémentaires, ne sont pas pris en charge dans le cadre de l'ALD 31.

Le chirurgien-dentiste doit coder les actes réalisés avec les codes CCAM habituels.

Les autres aides financières possibles

Afin de couvrir les frais des soins non pris en charge dans le cadre de l'ALD 31, le choix de sa complémentaire santé est important.

Il est également possible de faire appel à des aides exceptionnelles de votre Caisse d'Assurance Maladie, de votre mutuelle, ...

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